摘要
目的探讨人感染H7N9禽流感的临床和胸部影像学特征。方法5例H7N9的患者行前后位x线胸片和薄层CT检查，2名影像学专家回顾性分析5例患者的临床、影像资料，并对胸部影像特征进行了鉴别诊断。结果5例患者就诊时，全部以右肺大片实变影为主要影像特征，内含有明显的空气支气管征，两下肺实变较上肺严重。进展期的肺部病变均为双肺多发，散在分布；大片肺呈均匀一致的实变、磨玻璃样改变，多发小病灶与大片实变病灶同时并存。恢复期，左肺病变较右肺吸收更为迅速；两肺残留的索条影较少。
结论H7N9禽流感肺部感染在起病期、进展期、恢复期均有一定的影像学规律。
禽流感；肺炎；体层摄影术，x线计算机；放射摄影术
年春一种新型的来源于禽类的H7N9病毒席卷了我国东南诸省市，笔者见到从医学角度报道H7N9的已有5篇，均以寻找病因学、流行病学为主，笔者将阐述人感染H7N9禽流感的临床表现和影像学特征。资料与方法
1临床资料我院年3月至4月经实验室反转录．聚合酶链式反应(RT-PCP)检测确诊为H7N9感染的住院患者5例，均为重症肺炎。男2例，女3例，年龄30～61岁，中位年龄48岁。
2临床表现5例中3例有流行病学接触史，其中1例患者有白细胞增多症既往史，所有患者既往均无肺部基础疾病。5例患者人院时均有咳嗽、发热，发热时间7～10d，人院体温38.5～40.6℃。在病情进展中4例患者出现肝肾功能受损，谷氨酸转氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)不同程度升高，最高值分别为.9、、U／L。除患有白细胞增多症的患者最低白细胞计数为7.5X／L，其余患者白细胞计数均降低，最低值为2.0X／L。所有患者均进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，4例患者入院后行气管插管接呼吸机辅助通气及气管切开，1例面罩给氧。所有患者给予抗病毒及对症治疗后尚未出现死亡病例。
3胸部影像检查方法x线胸片采用移动数字X线摄片机，电压70kVp，2～3mAs，采用荷兰PhilipsBriliance16排螺旋CT扫描，电压kVp，—mAs，纵隔窗层厚5.0mm，层间距5.0mm，肺窗层厚2.0mm，层间距2.0mm。X线管旋转时间0.75S，螺距1.。扫描范围自肺尖至双侧肋膈角。肺部标准窗(窗宽HU，窗位一HU)，纵隔窗(窗宽HU，窗位45HU)。所有患者平均间隔4d进行CT扫描，每天进行床边摄片。
4影像分析2名具有20年以上医学影像学专业的主任医师独立阅片。为取得时间一致性，与x线胸片比较采用CPR重组观察图像。
结果
所有患者随着病情的发展均有类似肺部x线及CT表现。不同时期以及不同年龄阶段患者的典型影像表现如下。
1起病期5例患者均表现为肺纹理增粗、紊乱，以实质性改变为主。主要为大片实变影及散在磨玻璃影，病灶内可见明显空气支气管征，主要位于右肺，左肺可有或仅出现少许磨玻璃影，所有下肺病变都较上肺严重(图1～3)。病变局限于右肺者3例(图3)，分布于两肺者2例，其中1例为右肺大片实变合并左下肺小灶性实变，1例为右肺大片实变合并两肺磨玻璃影；仅表现为实变影2例，实变合并磨玻璃影3例；局限于下肺者1例，上下肺多发者4例。所有患者均未见纵隔及肺门淋巴结肿大。
2进展期5例患者均出现两肺受累，起病时右肺的实变逐渐加重，相邻肺段实变融合，可观察到病变越过叶间裂蔓延至邻近肺叶，与病灶接触面胸膜反应性增厚常见，左肺均出现小灶性实变或者散在磨玻璃影(图4～6)。2例出现纵隔及皮下积气(图6)，所有患者均有少量胸腔积液及肺不张，右侧胸腔积液较左侧多(图4)。纵隔及肺门淋巴结均无肿大。
3恢复期实变范围缩小(图7～9)，病程中持续存在的磨玻璃影变淡，2例实变部分出现磨玻璃影，2例出现纤维索条影以及小叶间隔增厚，另外1例仅表现为实变影范围缩小。所有患者左肺吸收较右肺快，纵隔积气及皮下积气减少(图9)，胸腔积液减少。
图1女，48岁，发热、咳嗽、咳痰10d。人院当天x线胸片示右肺中下野大片实变，左肺中下野模糊影
图2男，3l岁，发热1周。入院当天胸部CT示右肺大片实变，右下肺为著，内见空气支气管征，近叶间裂处实变融合，左下肺小片实变影，病灶接触面胸膜明显增厚图3女，61岁，咳嗽2周、发热1周。人院当天胸部CT示右肺大片实变影，边缘模糊，右下肺为著，近叶间裂处实变范围扩展融合
图4图1患者，人院治疗10d后，x线胸片示两肺病变进展，两肺弥漫分布团片影及磨玻璃影，右侧胸腔积液
图5图2患者，人院治疗4d后CT示两下肺实变影增多、增浓
图6图3患者，人院治疗4d后，CT示右肺实变范围稍缩小，左肺下叶近胸膜出现实变影，左肺上叶近叶间裂处出现片团状影及磨玻璃影，同时出现纵隔气肿、皮下气肿
图7图1患者，人院治疗20d后，x线胸片示两肺斑片影减少，左肺吸收较明显
图8图2患者，人院治疗12d后，CT示两下肺实变影减少，出现少许磨玻璃影
图9图3患者，入院治疗12d后，CT示两肺实变明显吸收变淡，两下肺仅见少许实变影，出现磨玻璃影及索条影，皮下及纵隔残留少许积气。
讨论
人感染H7N9禽流感造成我国东南部地区并向北方蔓延的流行与其病毒容易变异、人群对新病毒缺乏免疫力有关，年由中国疾病预防控制中心分离出来。本院的5例患者均好转，没有出现死亡病例。
1H7N9病毒感染临床特点诊断疑似H7N9流感所导致的急性肺部病变不能单纯依靠影像表现，必须综合考虑临床特征。本院5例都具有以下共同表现：咳嗽、持续发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有头痛、肌肉痛，继而进展为低氧血症，呼吸困难；白细胞计数低，各种血清酶谱升高；严重的右肺感染，呼吸衰竭者需要辅助呼吸。
2H7N9病毒性肺炎影像表现综合我院的5例患者胸部影像资料进行分析，笔者发现具有以下特点：(1)发病初期，右肺感染最为常见(5例)，多段实变灶，两下肺实变通常较两上肺多见，并且实变严重。(2)右肺病变均表现为大片实变与多发小实变灶并存，大片肺实变沿支气管树分布，以相邻肺段同时出现最多见，内有明显的含气支气管征；两肺内可见散在小病灶，呈磨玻璃样。(3)相邻肺段实变融合，可观察到病变越过叶间裂蔓延至邻近肺叶，大片肺实变可呈均匀致密实变、磨玻璃样变，小病灶与大片实变灶一致，磨玻璃样变可出现在初诊、进展期和吸收期，但是范围较小，同时吸收期可出现纤维索条影。(4)与病灶接触面胸膜反应性增厚常见，胸腔积液可见，通常右侧较左侧显著，无纵隔、肺门淋巴结肿大。(5)病变进展过程中，均出现双肺受累的征象，可能是经支气管、肺泡播散的结果。受累肺段均呈致密实变影，支气管通畅。由于CT上显示病灶呈大小不等、密度相仿的特点，可能预示H7N9可以短期在支气管肺泡系中多次播散且形成局部病灶。(6)部分患者(2例)可出现气胸、皮下气肿及纵隔气肿。
3H7N9病毒感染的鉴别诊断H7N9禽流感与普通感冒、细菌性肺炎、支原体肺炎、严重急性呼吸综合征(SARS)、H1N1等其他流行性感冒进行鉴别主要依靠流行病学和病原学诊断，肺部影像表现可混合出现，不易鉴别。
总之，本次H7N9患者起病时影像表现均以右肺受侵为主，且发病初期均以大叶性实变为主，与一般的病毒性肺炎肺部间质性改变表现迥异。病程进展过程中，两肺均出现肺泡浸润现象。病变进程中，左肺病变较右肺病变好转速度快，残留的条索影较少，病变纤维化较少。单纯通过影像学确诊H7N9还缺乏特异性，确诊需依靠病原学结果。
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